Załącznik Nr 5 do ogłoszenia
Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Usługa dotycząca kompleksowej pomocy prawnej w związku z przygotowaniem 
i realizacją inwestycji – stopień wodny Siarzewo	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	KZGW/KS/197/2019	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres ePUAP:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

Wykaz usług

Wykaz wykonanych usług określonych w pkt. 7.2.1 ogłoszenia

Lp.	Data realizacji 
(od - do)	Odbiorca usługi
(nazwa i adres)	Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj usługi)	Wartość netto
(w zł)	
1					
2					
3					
…					

Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty dowody, dokumenty potwierdzające, że wymienione w wykazie usługi, zostały wykonane należycie – wystawione przez podmioty, dla których je wykonano.